Knie
Das Kniegelenk
Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers. Es besitzt eine große Bedeutung für die Funktion der unteren Extremität. Das Kniegelenk ist ein zusammengesetztes Gelenk in dem Oberschenkel, Unterschenkel und Kniescheibe, als knöcherne Gelenkpartner in Verbindung stehen. Es besteht aus zwei Einzelgelenken. Dem Kniescheibengelenk, welches sich zwischen Oberschenkelknochen und Kniescheibe befindet, und dem Kniekehlengelenk, zwischen Oberschenkelknochen und Schienbeinkopf.
Auf Grund der exponierten Lage als gelenkige Verbindung zwischen Ober- und Unterschenkel sind Verletzungen des Kniegelenkes besonders häufig. Dies gilt insbesondere für den Bandapparat. Das Kniegelenk ist auf eine Stabilisierung durch einen kräftigen Bandapparat angewiesen. Chronische sowie akute Instabilitäten führen zu erheblichen funktionellen Einschränkungen.
Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei Kniegelenksbeschwerden? Primär ist eine exakte Analyse der Gelenkbeschwerden durch die klinische und radiologische Diagnostik erforderlich.
Die Bedeutung der Arthroskopie als alleiniges Diagnostikum zur Analyse von Gelenkbeschwerden ist heutzutage in den Hintergrund getreten, sodass die Arthroskopie fast ausschließlich zur Behandlung eingesetzt wird. Es besteht eine lange Historie der Kniegelenksarthroskopie. Hierzu stehen dem Orthopäden die verschiedensten instrumentalen Techniken zur Verfügung. In unserer Praxisklinik führen wir eine große Variation von arthroskopischen Eingriffen durch. Der am häufigsten durchgeführte Eingriff ist die Meniskusbehandlung.
Meniskusriss
Die Menisken sind halbmondförmige faserknorpelige Scheiben, die als Puffer zwischen Ober- und Unterschenkelknochen im Kniegelenk liegen. Ihre Funktion liegt im Wesentlichen darin, die Kontaktfläche im Kniegelenk zu vergrößern, um so, durch die entstehende Kraftverteilung, den Knorpel vor Überlastung zu schonen.
Meniskusverletzungen entstehen durch verschlissenes Gewebe, sowie unfallbedingte Risse in Kombination mit Bandverletzungen. Unfallbedingte Meniskusverletzungen in Kombination mit Bandverletzungen treten schon bei jungen Erwachsenen auf. In der Mehrzahl der Fälle ist davon der Innenmeniskus betroffen.
Beim jungen Patienten gilt grundsätzlich die Regel, möglichst viel Meniskusgewebe zu erhalten. Hierzu werden geeignete Meniskusrissformen durch arthroskopische Meniskusnähte versorgt. Bei komplexen Rissformen ist eine Teilentfernung des Meniskus, in arthroskopischer Technik, unumgänglich. Die Teilentfernung des Innenmeniskus führt über viele Jahre zur Beschwerdelinderung, ohne dass ein zunehmender Gelenkknorpelverschleiß auftritt. Größere Teilentfernungen, insbesondere des Außenmeniskus, können zu Gelenkknorpelverschleiß (Arthrose) führen.
Kniescheiben–Beschwerden (Patella)
Das Kniescheibengelenk ( Patellofemoralgelenk) ist in einer Vielzahl der Fälle Ursache des vorderen Kniegelenkschmerzes. Häufig besteht eine Instabilität durch eine unfallbedingte Kniescheibenverrenkung. Gleichzeitig wird eine Schmerzsymptomatik durch eine anlagebedingte Form der Kniescheibe, wie des Kniescheibengleitlagers, verursacht. Zur Therapiemöglichkeit bei Beschwerden des Kniescheibengelenkes gilt auch hier der Grundsatz, möglichst konservative Therapie vor operativer Therapie. Zur konservativen Therapie stehen Medikamente, die einerseits schmerzlindernd und andererseits entzündungshemmend wirken, Injektionsbehandlungen und eine spezifische physikalische Therapie, zur Verfügung.
Bei akuten Verletzungen oder Beschwerden, die sich über einen längeren Zeitraum nicht behandeln lassen, ist häufig auch eine Operation zu empfehlen. Zur operativen Behandlung steht ihnen ein großes Spektrum an modernen Therapieverfahren zur Verfügung. Für das Kniescheibengelenk können arthroskopische (Schlüssellochchirurgie) oder offene Operationstechniken oft auch in Kombination eingesetzt werden.
Operationen an den empfindlichen Kniescheibengelenken erfordern in der Phase der Rehabilitation eine qualifizierte Nachbehandlung unter ärztlicher Aufsicht.
Rupturen des Vorderen Kreuzbandes
Die Kreuzbänder ziehen von der Grube zwischen den Oberschenkelknochen zum Schienbein. Von der Seite und von vorne betrachtet überkreuzen sie sich dabei in ihrem Verlauf. Die Kreuzbänder haben eine wesentliche Funktion zur Stabilisierung des Kniegelenkes. Bei einer kompletten Rissbildung des vorderen Kreuzbandes lässt sich das Schienbein, gegenüber dem Oberschenkelknochen, weiter nach vorne verschieben als bei dem unverletzten Knie.
Bei einem Riss des hinteren Kreuzbandes entsprechend nach hinten. Eine Instabilität des Kreuzbandes kann die sportliche Leistungs- und Einsatzfähigkeit unmittelbar beeinträchtigen. Langfristig führen Kreuzbandschädigungen zu Meniskus- und Knorpelschäden. Bei einer Kombination der Kreuzbandverletzungen und zusätzlicher Bandstrukturen ist die Indikation, zum Ersatz des vorderen oder hinteren Kreuzbandes gegeben.
Konservative Therapie
Nicht jede Kreuzbandruptur muss operativ versorgt werden. Einige Patienten entwickeln auch ohne operative Versorgung keine Instabilität. Bei diesen Patienten ist eine qualifizierte physiotherapeutische Therapie von großer Wichtigkeit. Entscheidend ist die Einleitung der individuell für den Patienten geeigneten Therapie durch einen erfahrenen Spezialisten.
Der Großteil der sportlich aktiven Patienten profitiert jedoch durch die heute zur Verfügung stehenden gewebeschonenden minimalinvasiven Operationstechniken. Selbst im Kinder-und Jugendlichenalter wird die Indikation zum operativen Ersatz heute großzügiger gestellt.
Operative Therapie
Die Einführung arthroskopischer Operationstechniken und die gezielte frühfunktionelle Nachbehandlung verbesserten die Ergebnisse der vorderen Kreuzbandplastik in erheblichem Maße. Lange Zeit wurde die Patellasehnenoperation als „goldener Standard“ der Kreuzbandchirurgie bezeichnet.
In letzter Zeit wird zunehmend die Entnahme der Beugesehne (Semitendinosus- und Gracilissehne) zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes verwendet. Der Vorteil dieser Operationstechnik ist insbesondere eine verminderte postoperative Schmerzsymptomatik im Kniescheibenbereich. Zur Entnahme der Beugesehne ist lediglich ein 2 bis 4 cm langer Hautschnitt am oberen, inneren Schienbeinkopf erforderlich. Vor der eigentlichen Rekonstruktion des Kreuzbandes wird, falls erforderlich, arthroskopisch die Meniskus- und Knorpelpathologie therapiert. Im zweiten Schritt wird die Kreuzbandhöhle von Narbenresten befreit. Hierbei sollten möglichst viele Strukturen erhalten bleiben um den Verbleib von propriozeptischen Sensoren zu erreichen. Nach Anlage der Bohrkanäle in arthroskopisch gestützter Technik, werden die Sehnen als Ersatztransplantat des Kreuzbandes in das Kniegelenk eingezogen und mit einem resorbierbaren Stift, sowie einer resorbierbaren Schraube, befestigt. Eine Metallentfernung ist postoperativ nicht erforderlich.
Die Nachbehandlung erfolgt in einem Stufenschema, unter Anwendung einer Orthese unter intensiver physiotherapeutischer Betreuung. Die Reprogrammierung der Muskulatur ist der zeitlich limitierende Faktor für die Wiedereingliederung in die Sportaktivitäten. Die Kreuzbandoperation wird im Rahmen eines kurzstationären Aufenthaltes durchgeführt. Es erfolgt eine kurzzeitige Ruhigstellung des Kniegelenkes durch eine Kniegelenksorthese, aus der heraus hauptsächlich passiv geübt wird. Wichtig ist ab dem ersten postoperativen Tag die Mobilisierung der Kniescheibe, da hier Verklebungen vermieden werden müssen. Im weiteren Verlauf wird die angepasste Orthese zunehmend auf größere Bewegungsausmaße umgestellt. Eine Teilbelastung des operierten Beines, durch den Gebrauch von Gehstützen, ist für zwei bis vier Wochen erforderlich. Kontaktsportarten sollten im postoperativen Verlauf auf alle Fälle für sechs Monate vermieden werden.
Knorpelschäden, Arthrose
Bei einer Knorpelschädigung des Kniegelenkes sollte primär zwischen einem umschriebenen Knorpelschaden z. B. nach einem Unfall, einer Bandinstabilität, oder einem allgemeinen, häufig altersbedingten, Knorpelverschleiß (Arthrose) unterschieden werden.
Findet sich ein lokal umschriebener Knorpelschaden, bestehen vielfältige Behandlungsmöglichkeiten. Bei einer lokalen Durchblutungsstörung des Gelenkknorpels mit dem darunter liegendem Knochen (Osteochondrosis dissecans und Morbus Ahlbäck) muss das differenzierte stadienabhängige Behandlungsschema auf den Partienten abgestimmt werden. Primär bestehen konservative Therapiemaßnahmen. Weitere Maßnahmen sind arthrokopische Techniken zur Anbohrung der Durchblutungsstörung, sowie Refixierung losgelöster Knorpelanteile in arthrokopischer Technik. Wichtig ist hierbei, den richtigen Patienten zur richtigen Therapie, mit der richtigen Operation zu versorgen.
Bei der unfallbedingten, lokalen Knorpelschädigung bestehen weitere Therapieformen durch athroskopisch gestützte Knorpel-Knochentransplantationen, wobei Knorpelknochenanteile aus weniger belasteten Anteilen des Kniegelenkes in die Hauptbelastungszone gewebeschonend transplantiert werden. Eine weitere Maßnahme zur Therapie lokaler kleinerer Knorpelschäden bildet die Microfracturetechnik. Hierbei wird durch eine lokale Anbohrung, mit speziellen arthroskopischen Instrumenten, eine verbesserte Durchblutung, mit Erzeugung eines Ersatzknorpelgewebes, erreicht.
Bei einem allgemeinen, häufig altersbedingten, Knorpelverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes sollten zunächst konservative Therapien (schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente, Pufferabsätze, Schuhzurichtungen, Hyaluronsäure, etc.) ausgeschöpft werden. Wenn Sie trotz schmerzstillender Medikamente eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität verspüren und ihre schmerzfreie Gehstrecke stark reduziert ist, so empfehlen wir das Einsetzen einer Knie-Endoprothese. Bei bestimmten Arthroseformen – insbesondere bei jüngeren Patienten – ist eine Umstellungsosteotomie (Verändern der Beinachse) mit Erhalt des Kniegelenkes eine gute Alternative. Hierdurch kann der Zeitpunkt der meist später notwendigen Endoprothese um viele Jahre verschoben werden.
Umstellungsosteotomie
Die Umstellungsosteotomie ist eine kniegelenkserhaltende Maßnahme isolierter innenseitiger Kniearthrose. Hierbei wird die Belastungsachse von dem geschädigten inneren zum äußeren Knieabschnitt verlagert. Voraussetzung hierfür ist eine geeignete Beinachse, gute Knochenqualität und ein jüngeres Lebensalter.
Knieendoprothesen
Man unterscheidet unterschiedliche Implantat-Typen, je nach Ausmaß der Arthrose und nach der Stabilität der Bänder des Kniegelenks.
Unikondylärer (einseitiger) Gelenkflächenersatz
Nicht immer ist das komplette Gelenk betroffen. Bei einer Achsfehlstellung wird gegebenenfalls die innere Gelenkfläche viel mehr als die äußere Gelenkfläche belastet. So kommt es zur einseitigen Arthrose der Innenseite des Kniegelenks. In diesem Fall kann ein unikondylärer (einseitiger) Gelenkflächenersatz sinnvoll sein.
Der unikondyläre Gelenkflächenersatz kann medial oder lateral implantiert werden. Grundvoraussetzung für die Implantation ist u. a. eine ausreichende Stabilität der Bänder des Kniegelenks und eine gute Knochenqualität.
Bikondylärer (doppelseitiger) Gelenkflächenersatz
Spricht man vom Gelenkflächenersatz am Kniegelenk, so ist in der Regel der bikondyläre Gelenkflächenersatz gemeint. Bikondylär bedeutet, dass die innere und auch die äußere Seite des Kniegelenks betroffen sind.
Um den Eingriff so weit wie möglich patientenspezifisch und dennoch standardisiert durchführen zu können, haben wir mit der Navigation in der Endoprothetik (OrthoPilot Navigationssystem ) ein entscheidendes Hilfmittel. Damit lassen sich diese Operationen millimetergenau durchführen. Zusätzlich zu Primärimplantationen können auch schwierige Knie-Revisions-Operationen navigiert werden.
Gekoppelte Prothesen sind achsgeführte Implantate (Scharniergelenk). Sie kommen zum Einsatz, wenn die Band- und muskuläre Stabilität des Gelenks unzureichend sind. Dies ist der Fall, wenn z. B. Außen- und Innenband degenerativ oder traumatisch geschädigt sind oder der gesamte Kapselbandapparat bei starker Achsenfehlstellung (X-Bein/O-Bein) degeneriert ist. Außerdem ist die achsgeführt-gekoppelte Knieprothese eine häufige Lösung für Prothesenwechsel, bei denen mit Bandzerstörung und/oder Knochenverlust zu rechnen ist.