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Hüfte

Hüftkopfnekrose

Die Hüftkopfnekrose ist eine Erkrankung, die durch ein Absterben eines Teils des knöchernen Oberschenkelknochenkopfes gekennzeichnet ist (aseptische Knochennekrose). Ursache ist eine verminderte Durchblutung, die zu einer Nekrose führt. Passiert das beim Kind, wird die Erkrankung Morbus Perthes genannt.

Die genauen Ursachen sind beim Erwachsenen nicht restlos geklärt. Gehäuft treten Hüftkopfnekrosen bei Diabetes mellitus, bei Alkoholismus und nach hochdosierter Kortisontherapie auf. Auch eine längere Behandlung mit Antikoagulantien (Gerinnungshemmenden Medikamenten) kann eine Knochennekrose zur Folge haben. Nach Verletzungen des Hüftkopfes können Hüftkopfnekrosen vorkommen. Man spricht dann von posttraumatischen Hüftkopfnekrosen. Die Hüftkopfnekrose ist meist ein über die Jahre gehender Prozess, der oft erst spät erkannt wird. Das normale Röntgenbild kann im ersten Stadium oft keine krankhaften Veränderungen zeigen. Daher wird bei klinischem Verdacht eine MRT vom Arzt veranlasst.

 

Therapie

Die Entlastung durch Anbohrung (Core Decompression) des betroffenen Areals im Hüftkopf ist bei mäßiger Ausprägung der Hüftkopfnekrose Mittel der Wahl. Dies führt zu einer Druckentlastung und verbessert lokal die Durchblutung.

In seltenen Fällen kann eine vaskulär gestielte Knochenspanimplantation bei noch geringer Ausprägung von Hüftkopfnekrosezeichen im MRT und der Röntgenuntersuchung bei jüngeren Patienten eine sinnvolle Alternative sein.

Bei weit fortgeschrittener Erkrankung und zunehmender Deformierung des Hüftkopfes kann der operative Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes (Endoprothese) indiziert sein, um dem Erkrankten wieder ein belastbares Bein zu verschaffen. Die Arthrodese, also die operative Versteifung des Hüftgelenkes, wird heute praktisch nicht mehr angewendet.

 

ftgelenksarthrose (Verschleiß des Hüftgelenkes)

Das Hüftgelenk ist das zweitgrößte Gelenk des menschlichen Körpers.

Abbildung 1: Gesundes Hüftgelenk mit dicker Knorpelschicht auf dem runden Oberschenkelkopf. Der Hüftkopf gleitet in einer Pfanne des Beckenknochens.
Die Hüftgelenksarthrose, auch Coxarthrose genannt, ist eine degenerative Erkrankung des Hüftgelenks mit Verschleiß der Knorpeloberfläche, insbesondere im hohen Alter. Ungefähr 5 % der Erwachsenen in Deutschland im Alter von über 60 Jahren leiden an Beschwerden durch eine Hüftgelenksarthrose. Sie ist die häufigste Form der Arthrose beim Menschen. Ursachen für einen frühzeitigen Verschleiß des Hüftgelenkes können aber auch durch Fehlstellungen im Gelenk (z.B. Hüftdysplasie, Perthes-Krankheit, Epiphyseolysis capitis femoris u. a.), Knochenbrüche mit Gelenkbeteiligungen, rheumatische Erkrankungen und lokale Durchblutungsstörungen sein.

Abbildung 2: Verschlissenes, arthrotisches Hüftgelenk. Der Hüftkopf ist nicht mehr rund, sondern abgeflacht. Die Knorpelschicht im Gelenk existiert nicht mehr, stattdessen haben sich kleine Zysten im Oberschenkelkopf und in der Beckenpfanne gebildet.

Neben dem Leistenschmerz ist die zunehmende Bewegungseinschränkung des Gelenkes und ggf. eine schmerzbedingte Verminderung der Gehstrecke ein typisches Symptom. Mit einer klinischen Untersuchung durch einen Facharzt und einer Röntgenaufnahme kann die Arthrose meistens erkannt werden. Wenn die Lebensqualität trotz konservativer Behandlung zum Beispiel durch Schmerzen beeinträchtigt ist oder die Belastbarkeit für das alltägliche Leben nicht mehr ausreicht, ist meist eine Operation indiziert.

 

Therapie

Neben konservativen Behandlungsansätzen stehen gelenkerhaltende und gelenkersetzende Operationen zur Verfügung:

Gelenkerhaltende Verfahren

Bei der Operation wird versucht, den Hüftkopf in der Gelenkpfanne so zu drehen, dass Bereiche, an denen punktuelle Druckspitzen auftreten, entlastet werden. Kann sich die Belastung auf eine größere Gelenkfläche von Hüftkopf und Pfanne verteilen, wird dementsprechend auch der rasante Knorpelverlust verlangsamt. Man erhofft sich damit längerfristig zumindest eine Verlangsamung des Knorpelverlustes zu erzielen.

Bei der Umstellungsosteotomie (Korrekturosteotomie, intertrochantäre Osteotomie) wird ein keilförmiges Knochenstück aus dem hüftnahen Oberschenkelknochen herausgetrennt. Je nachdem, ob beim Betroffenen eine Drehung nach innen oder nach außen notwendig ist, kann dies an der inneren (Varisationsosteotomie) oder der äußeren Seite (Valgisationsosteotomie) des Knochens durchgeführt werden. Vorteile dieser Methode sind die relativ geringe Komplikationsrate sowie der Umstand, dass der eigene Hüftkopf erhalten werden kann. Die Erfolgsaussichten dieser Verfahren sind im Einzelfall allerdings nicht sicher abzuschätzen. Durch die Operation kommt es außerdem sozusagen zu einer „künstlichen Beinverkürzung“ auf einer Seite. Diese muss durch entsprechende Maßnahmen (z. B. Schuherhöhung) ausgeglichen werden.

Gelenkersetzende Verfahren (Hüftendoprothetik)

Hierfür stehen verschiedene Operationstechniken und Implantate zur Verfügung. Um die optimale Versorgung für jeden Patienten individuell zu finden, sollten Aktivität, Knochenqualität, der allgemeine Gesundheitszustand und persönliche Ziele des Patienten berücksichtigt werden. Auch andere Faktoren wie z. B. Allergien spielen eine Rolle. Die Hüftendoprothetik ist eine komplexe Operation. Die korrekte Positionierung einer Prothese anhand der anatomischen und medizinischen Besonderheiten jedes Patienten erfordert viel Erfahrung.

 

„Die Art der hüftendoprothetischen Versorgung ist den Bedürfnissen des einzelnen Patienten anzupassen.“
Ein Schaft aus Metall wird in den Oberschenkelknochen eingebracht. Darauf wird eine Metall- oder Keramikkugel gesetzt. Am Becken wird eine Metallpfanne eingesetzt, welche ein Kunststoff-Innenleben (Polyethylen) besitzt. Die Kugel kann nun in der kunststoffbeschichteten Pfanne rotieren und alle Bewegungen ausführen, die früher mit dem gesunden Hüftgelenk möglich waren.

Je nach Knochenbeschaffenheit (z. B. weicher Knochen bei Osteoporose) kann sowohl der Schaft als auch die Pfanne mit Knochenzement fixiert werden.

 

MIS Technik (minimal invasiver Zugang)
Bei der Implantation einer Hüftendoprothese ist nicht die äußerlich sichtbare Schnittlänge das Kriterium für eine weniger invasive Operation. Vielmehr kommt es auf die Schonung der unter der Haut liegenden Muskeln, Sehnen und Weichteile an. Für den Zugang zu den knöchernen Strukturen, müssen diverse Muskel- und Weichteilstrukturen, die das Gelenk umgeben, berücksichtigt werden.

Der minimal invasive Operationszugang (MIS) bietet den bedeutenden Vorteil, dass der Zugangsweg zum Hüftgelenk durch eine vorhandene Muskellücke (ohne Ablösen der Muskulatur) erfolgt. Nach dem Setzen des Schaftes werden die Muskelschichten wieder übereinandergelegt und eine frühzeitige Mobilisierung kann erfolgen.

 

Kurzschaftprothese
Bei Patienten mit sehr guter Knochenqualität werden „knochensparende“, schenkelhalserhaltende Kurzschaftprothesen implantiert.

 

Diese Prothese hat einen kleinen gebogenen Schaft, der nur in den obersten Teil des Oberschenkelknochens eingebracht wird. Die Pfanne und dazugehörige Keramikkugel sind vergleichbar denen der anderen zementfreien Prothesentypen. Sollte sich die Kurzschaftprothese lockern (Standzeiten > 15 Jahre), so kann aufgrund des gut erhaltenen Knochens problemlos eine zementlose Geradschaftprothese eingesetzt werden.

Aufgrund der überaus guten Erfahrungen mit dem Kurzschaft kann die Prothese auch bei älteren Patienten mit guter Knochenqualität Verwendung finden. Die Kurzschaftprothese ermöglicht neben der weichteilschonenden Operationstechnik (minimal-invasiv) eine knochenschonenden Implantationstechnik. Dadurch sind die Patienten schneller wieder mobil.

 

Geradschaftprothese
Die Geradschaftprothese mit Keramik-Polyethylen-Gleitpaarung ist die historisch am weitesten verbreitete Hüftprothese. Sie verankert sich mit ihrem geraden Schaft im Oberschenkelknochen und hat in vielen Studien ihre lange Haltbarkeit von durchschnittlich über 15 Jahren bewiesen.
Bei Patienten mit guter Knochenqualität bevorzugen wir als Implantat eine einwachsende Prothese. Diese Prothese wird dann zementfrei im Knochen verankert. Bei Patienten mit schlechterer Knochenqualität kann die Geradschaftprothese auch einzementiert werden.

 

Die Abbildung zeigt eine solche typische Geradschaftprothese.

 

 

Revisionsendoprothesen
Revisionsendoprothesen kommen bei Wechseloperationen oder größeren Knochendefekten zum Einsatz. Sie haben einen längeren Schaft und können zementfrei, aber auch zementiert fixiert werden.